Kokonainen ihminen - holistinen ihmiskäsitys auttamistyön perustana?

Kokonainen ihminen - holistinen ihmiskäsitys auttamistyön perustana?

Kirjoittaja: Tomi Bergström, psykologian tohtori ja kliinisen psykologian dosentti

Holistisessa ajattelutavassa kokonaisuus on aina enemmän kuin osiensa summa. Esimerkiksi mielenterveysongelma-käsite viittaa erilaisiin inhimillisiin ominaisuuksiin, tunteisiin, ajatuksiin ja käyttäytymiseen, jotka joku kokee jossakin tilanteessa ongelmallisiksi. Tällaisten psykososiaalisten ilmiöiden ongelmallisuus on riippuvaista tilanteesta ja siitä, millaisia merkityksiä niille annetaan, eivätkä ne tämän vuoksi ole palautettavissa vain yhden ihmisen ominaisuuksiin.

Koettujen psykososiaalisten haasteiden luokitteleminen diagnoosikategorioihin tai ennalta määritellyt hoitometodit voivat kapeuttaa ihmisten kohtaamista ja hoitamista epätarkoituksenmukaisella tavalla. Näiden sijaan on tärkeää luoda sellainen turvallinen tila, jossa voidaan yhteistyössä rakentaa uudenlaista ymmärrystä ajankohtaisesta elämäntilanteesta. Tämän ymmärryksen pohjalta auttamistyötä voidaan räätälöidä yksilöllisemmin ja tarpeenmukaisemmin.

Vaihtoehto reduktionismille

Holistinen ihmiskäsitys tarjoaa vaihtoehdon vallalla olevalle mielenterveyskäsitykselle, jota voidaan kutsua reduktionistiseksi (Bergström, 2023). Reduktionismissa kokonaisuutta pyritään ymmärtämään pilkkomalla tai palauttamalla se yksinkertaisempiin osatekijöihin. Tietynlaisten ongelmien oletetaan olevan merkki tietynlaisesta häiriöstä, jonka oletetaan palautuvan tietynlaisiin syytekijöihin, kuten elämäntapahtumiin, psyykkisiin prosesseihin tai aivotoiminnan kaltaisiin ruumiillisiin toimintoihin. Tällöin mielenterveyshoidossa pyritään tällaisten syytekijöiden tunnistamiseen ja hoitamiseen ennalta määritellyin menetelmin.

Psykososiaalisia ongelmia kuvaavat diagnoosit eivät kuitenkaan tosiasiassa kerro, mikä asia havaitun tai koetun ongelman aiheuttaa. Psykiatriset ja neuropsykiatriset diagnoosit ovat sopimuksenvaraisia, ennalta sovittuihin kriteereihin perustuvia oirelistauksia, eli ikään kuin synonyymeja havaituille ongelmille. Toisiaan muistuttavatkaan psykososiaaliset ongelmat eivät ole palautettavissa aina samana toistuviin syytekijöihin, kuten ihmisten kokemat tunteet, ajatukset tai tietynlainen käyttäytyminen eivät muutenkaan ole. Lisäksi se, milloin tietty ominaisuus, tunne, ajatus tai käyttäytyminen on ongelma ja milloin taas ei, on riippuvaista kontekstista ja siitä, miten tietynlaisiin ominaisuuksiin lähtökohtaisesti kulttuurissamme suhtaudutaan ja mitä ihmisiltä odotetaan.

Reduktionistiseen mielenterveyskäsitykseen liittyykin monia haasteita (Bergström, 2023; van Os ym., 2019). Ensinäkin psykososiaalisten ongelmien luokitteleminen lääketieteellisiksi häiriöiksi voi johtaa siihen, että sopimuksenvaraiset oirekuvaukset alkavat vaikuttaa ikään kuin todellisilta sairauksilta, jotka aiheuttaisivat koetut ja havaitut ongelmat. Tällöin ihmiset saattavat alkaa selittää ongelmiensa johtuvan psykiatrisesta tai neuropsykiatrisesta diagnoosista, joka on käytännössä itseään ylläpitävä kehäpäätelmä; oireiden selitetään johtuvan niistä samaisista oireista, joiden perusteella diagnoosi on asetettu. Samalla ihmisten käsitys normaalista kaventuu, jolloin inhimilliset ominaisuudet ja elämänongelmat medikalisoituvat niin, että ne päätyvät mielenterveysalan asiantuntijavallan alle. Palvelukysyntä kasvaa ja hoidossa alkaa korostua oireiden lievittäminen ennalta sovituin menetelmin sen sijaan, että huomioitaisiin ihmisten yksilöllinen elämäntilanne ja ne ruumiilliset, psyykkiset ja sosiaaliset tekijät, jotka haastavaa tilannetta tosiasiassa ylläpitävät.

Holistisen käsityksen mukaan psykososiaalisten ilmiöiden kaltaiset monimutkaiset kokonaisuudet eivät ole täysin palautettavissa osatekijöihinsä, eikä redusoiminen myöskään ole välttämätöntä niiden ymmärtämisen tai ihmisten auttamisen kannalta (Rauhala, 1986). Esimeriksi ihmisruumista ja sen biologisia toimintoja voidaan pitää välttämättömänä edellytyksenä psyykkisille ja sosiaalisille ilmiöille, mutta psyykkiset ja sosiaaliset ilmiöt eivät silti ole palautettavissa biologisiin osatekijöihinsä, koska niiden ilmiasu ja ilmiasulle annettavat merkitykset ovat tilannesidonnaisia. Mielenterveysongelmaksi kutsuttuihin psykososiaalisiin ilmiöihin liittyy siis ominaisuuksia, joita ei esiinny sen yksittäisissä osatekijöissä itsessään, jonka vuoksi tällaista kokonaisuutta ei voida myöskään kunnolla ymmärtää tai hoitaa osatekijöidensä kautta. Esimerkiksi se, että ihmisellä on hankala olo ja vaikeuksia suoriutua arjesta, keskittyä tai toimia sosiaalisissa tilanteissa, ei palaudu yksittäiseen elämäntapahtumaan, psyykkiseen toimintoon, geeniin tai hermosoluun, vaan on seurausta monimutkaisista vuorovaikutusketjuista, jotka ovat aina yksilöllisiä ja näin ollen tilannesidonnaisia.

Holistinen ihmiskäsitys auttaa ymmärtämään, miksi mielenterveysongelmiksi diagnosoitavia ilmiöitä ei ole toistuvista yrityksistä huolimatta pystytty palauttamaan psykologisiin tai biologisiin osatekijöihinsä siten, että ne voitaisiin todentaa esimerkiksi laboratoriokokeilla tai muilla riippumattomilla menetelmillä. Lisäksi se tekee ymmärrettäväksi tutkimustulokset, joiden mukaan mielenterveyshoidossa on menetelmästä tai ongelmasta riippumatta vaikuttavaa yhteiset vaikuttavat tekijät, kuten palveluita käyttävien ja terapeuttien yksilölliset ominaisuudet, hoitosuhteen laatu (Wambold, 2015) sekä oireenmukaisen psyykenlääkehoidon yleisinhimillisiä ajatus- ja tunnetoimintoja muuntavat vaikutukset (Moncrieff, 2018).

Avoimen dialogin hoitomalli esimerkkinä holistisesta mielenterveyshoitomallista

Avoimen dialogin hoitomalli on Keroputaan psykiatrisessa sairaalassa kehitetty perhe- ja verkostokeskeinen mielenterveyshoitomalli (Seikkula & Alakare, 2004). Hoitomalli perustuu systemaattiseen palvelujärjestelmätutkimukseen, jonka mukaan ennalta määritetyt psykoterapiat ja muut hoitointerventiot eivät usein toimineet tarkoituksenmukaisella tavalla arjen mielenterveystyön kontekstissa, koska ihmisten haasteet olivat lähtökohtaisesti monimutkaisia ja tulkinnanvaraisia. Yllättäen hoidon vaikuttavuus parani, kun työntekijät menivät hoitotilanteisiin ilman ennalta sovittuja tavoitteita, rooleja ja tehtäviä. Näiden sijaan he pyrkivät uteliaan perusasenteen, aktiivisen kuuntelun, avoimien kysymysten ja keskustelua eri keinoin rytmittäen luomaan sellaisen turvallisen tilanteen, jossa kaikki äänet tulisivat tasa-arvoisesti kuulluksi. Tämän myötä ihmisten kohtaaminen muuttui dialogisemmaksi, eli vastavuoroisemmaksi siten, että asianomaiset alkoivat enemmän pohtia ja ymmärtää tilannetta eri näkökulmista.

Keroputaan sairaalan toiminta-alueella koko mielenterveyshoitojärjestelmä uudelleenorganisoitiin niin, että se tukisi ongelmasta riippumatta kuviossa 1 esitettyyn dialogiseen tilaan pääsemistä. Holistisen käsityksen ja mielenterveyshoidon yhteisten vaikuttavien tekijöiden mukaan tällaiseen tilaan pääsemistä voidaan pitää itsessään hoidollisesti vaikuttavaa (Bergström, 2023); psykososiaaliset ongelmat ovat subjektiivisia ja tulkinnanvaraisia, taustoiltaan monitekijäisiä ja kontekstisidonnaisia, mutta ihmiset hyötyvät tilanteesta riippumatta siitä, että heihin suhtaudutaan vakavasti ja heitä pyritään aktiivisesti ymmärtämään. Dialogissa syntyvää jaettua ymmärrystä voidaan käyttää myös tarkkarajaisempien auttamis- ja hoitokäytäntöjen yksilöllisempään soveltamiseen, mikäli tämä on tarpeen.

Kuvio 1. Dialoginen tila (muokattu Arnkil, 2019)

Avoimen dialogin hoitomalli käytännössä

Avoimen dialogin hoitomalli on useissa toisistaan riippumattomissa kohorttiseurannoissa ollut yhteydessä parempaan pitkän aikavälin hoitotulokseen ja kustannussäästöihin etenkin akuutti- ja nuorisopsykiatrian konteksteissa (Bergström ym., 2018; 2022; 2023; Buus ym., 2019; Kinane ym., 2022). Koska kyse ei ole tarkkarajaisesta tai eri hoitoja poissulkevasta menetelmästä, ei sitä kuitenkaan ole voitu tutkia sellaisilla koeasetelmilla, joilla lääketieteellisiä hoitoja yleensä tutkitaan (Freeman ym., 2019). Tästä syystä sitä ei myöskään ole pyritty edistämään tai kouluttamaan reduktionistiseen mielenterveyskäsitykseen perustuvassa palvelujärjestelmässämme, eikä tämän hetken palvelujärjestelmä lähtökohtaisesti tue dialogiseen tilaan pääsemistä. Kokonaisvaltaisen ja tarpeenmukaisen dialogisen hoitokäytännön toteuttaminen järjestelmätasolla saattaakin vaatia palvelujärjestelmän rakenteellisia muutoksia ja hoitohenkilöstön tietynlaista kouluttamista. Maailmalla on orastavia merkkejä tämän suuntaisesta kehityksestä, mutta Suomessa aika ei välttämättä vielä ole kypsä holistisempien hoitokäytäntöjen systemaattisemmalle ja koko palvelujärjestelmän kattavalle kehittämiselle.

Yksittäiset mielenterveysalan ammattilaiset voivat kuitenkin jo nyt kehittää omaa työskentelyään dialogisempaan suuntaan tiettyjen perusperiaatteiden avulla riippumatta siitä, työskentelevätkö he julkisella, yksityisellä tai kolmannella sektorilla. Keskeistä on utelias ja kiinnostunut perusasenne sekä se, että ongelmamäärittelyn tai hoitometodien sijaan pyritään hyvässä yhteistyösuhteessa seurailemaan asianomaisia ja heidän esiin ottamia teemoja aina vastaamalla aiemmin sanottuun. Tärkeää on luottaa siihen, että avoin dialogi kantaa ja luo sellaista me-henkeä, joka tutkimustenkin mukaan ennustaa parhaiten mielenterveyshoidon vaikuttavuutta menetelmästä ja ongelmasta riippumatta. Sivutuotteena syntyy toki hyvin rikas ja jaettu kokonaiskuva ihmisen senhetkisestä tilanteesta sekä auttavan tahon että asianomaisten itseymmärryksen tueksi, jonka pohjalta myös tarkkarajaisempaa auttamista voidaan lähteä suunnittelemaan ja toteuttamaan, mikäli tämä on enää tarpeen.

Kenelle dialoginen työskentely sopii?

Vastavuoroiseen kielelliseen tai ei-kielelliseen dialogiseen suhteeseen asettuminen on meille ihmisille luontaista syntymästämme alkaen. Myös psykososiaaliset haasteet ovat aina perustavanlaatuisesti sidoksissa niihin suhteisiin, joissa ihminen elää ja on elänyt. Siksi dialogisen tilan luomista voidaan pitää ongelmasta riippumatta hedelmällisenä etenkin auttamisprosessin alku- ja muutosvaiheissa, kun keskeisimpänä tavoitteena on muodostaa uudenlaista ymmärrystä ajankohtaisesta tilanteesta. Kyse ei tässä mielessä ole menetelmästä, vaan enemmänkin auttamistyön perustuksista, joiden varaan työskentelyä lähdetään rakentamaan tai uudelleenorganisoimaan.

Dialoginen auttamisprosessi ei lähtökohtaisesti edellytä ongelman tai edes sen tarkkaa määrittelyä, kuka varsinainen asiakas tai potilas on. Avoimeen dialogiin pääsemistä edesauttaa kuitenkin se, että havaittu tai koettu psykososiaalinen ongelma sekä tähän liittyvät huolen ja hädän kaltaiset hankalat tunteet ovat ajankohtaisesti pinnalla. Dialogiseen tilaan pääsemistä edesauttaa myös se, että tapaamisille osallistuvat kaikki, joita tilanne jollakin tavoin koskettaa. Erilaiset näkökulmat ja ajattelutavat ovat niin ikään tärkeitä moniäänisen dialogin synnylle.

Dialogisessa auttamisprosessissa tapaamiselle voi kuitenkin tulla aivan hyvin myös yksin esimeriksi tilanteessa, jossa on huolta joko itsestä tai läheisestä, tai jos kaipaa muusta syystä vastavuoroista keskustelua niistä aiheista, jotka ovat itselle ajankohtaisia ja askarruttavat mieltä. Dialoginen auttamisprosessi ei tarjoa nopeita tai valmiita vastauksia, eikä se aina sovellu esimerkiksi sellaiseen nopeaan päätöksentekoon, jota järjestelmä toisinaan ammattilaisilta vaatii. Useimmiten vastaukset ja ratkaisut muotoutuvat kuitenkin dialogisen prosessin aikana, ja tällä tavoin muotoutuneina ne voivat olla lopulta toimivampia kuin tilanteissa, jossa ne tulevat ikään kuin ulkoa päin annettuina.

Dialoginen auttamisprosessi etenee aina käynti kerrallaan ja tapaamiskokoonpanoja ja -paikkoja voidaan vaihdella asianomaisten toiveiden ja tarpeiden mukaan. Dialogisessa auttamisprosessissa voidaan myös yhdistellä tarpeenmukaisesti eri psykoterapia- ja muita hoitomenetelmiä sen jälkeen, kun dialogiseen tilaan on päästy. Ongelmasta tai tapaamiskokoonpanosta riippumatta ammattilaisen tärkein tehtävä on koko prosessin ajan toimivan ja luottamuksellisen yhteistyösuhteen ylläpitäminen.

Kirjoittaja: Tomi Bergström, psykologian tohtori ja kliinisen psykologian dosentti [Varaa aika Tomille hänen kalenteristaan]

Kirjoittaja on työskennellyt kliinisenä ja vastaavana psykologina Keroputaan psykiatrisessa sairaalassa Torniossa ja Kemin psykiatriatalossa. Hänellä on yli 10 vuoden työkokemus psykiatrisesta erikoissairaanhoidosta, jossa hän on vastannut erityisesti psykoosien ja muiden vaikeiden mielenterveysongelmien verkostopsykoterapeuttisten ja dialogisten hoitoprosessien koordinoinnista sairaala- ja avohoidon rajapinnassa. Kliinisen työnsä ohella hän on tutkinut avoimen dialogin hoitomallin kaltaisia holistisia mielenterveyshoitomalleja sekä kansallisissa että kansainvälisissä tutkimushankkeissa. Tomi on ollut mukana maailman terveysjärjestö WHO:n kirjoittaja- ja arviointiryhmässä työstämässä ohjeistuksia, joilla holistisempia mielenterveyshoitomalleja voitaisiin maailmanlaajuisesti kehittää ja ottaa käyttöön. Avoimen dialogin hoitomalli on yksi WHO:n ohjeistuksissa mukana olevista hoitomalleista.

Tomi on paluumuuttanut perheineen takaisin Etelä-Suomeen kesällä 2024. Hän jatkaa holististen hoitomallien tutkimista ja näiden kehittämismahdollisuuksien kartoittamista Jyväskylän yliopiston psykologian laitoksella tutkijatohtorina ja Oulun yliopiston kasvatustieteiden ja psykologian tiedekunnan kliinisen psykologian dosenttina. Tutkijatyönsä ohessa hän pitää osa-aikaista psykologin yksityisvastaanottoa Mielipalvelujen Helsingin toimipisteellä.

Ota Tomi mukaan auttavaan verkostoosi varamaalla aika täältä. Jos ajanvarauskalenterista ei löydy sopivaa aikaa, voit olla häneen suoraan yhteydessä ajan ja tapaamispaikan sopimiseksi:
Myös etävastaanotto on mahdollinen. Tomin vastaanottokieli on joko Suomi tai Englanti. Lisätietoja Tomista ja hänen töistään löydät täältä: www.tomibergstrom.com

Lähteet:

• Arnkil, T. (2019). Co-generating Dialogical Spaces: Challenges for Open and Anticipation Dialogues and Dialogical Practices in General. International Journal of Collaborative-Dialogic Practices. 9(1), 37-50.
• Bergström, T. (2023). From treatment of mental disorders to the treatment of difficult life situations: A hypothesis and rationale. Medical Hypotheses, 176, 111099. https://doi.org/10.1016/j.mehy.2023.111099
• Bergström, T., Seikkula, J., Alakare, B., Mäki, P., Köngäs-Saviaro, P., Taskila, J. J., Tolvanen, A., & Aaltonen, J. (2018). The family-oriented open dialogue approach in the treatment of first-episode psychosis: Nineteen-year outcomes. Psychiatry Research, 270, 168–175. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2018.09.039
• Bergström, T., Seikkula, J., Alakare, B., Kurtti, M., Köngäs-Saviaro, P., Löhönen, E., Miettunen, J., Mäkiollitervo, H., Taskila, J. J., Virta, K., & Valtanen, K. (2022b). The 10-year treatment outcome of open dialogue-based psychiatric services for adolescents: A nationwide longitudinal register-based study. Early Intervention in Psychiatry, 16(12), 1368–1375. https://doi.org/10.1111/eip.13286
• Bergström, T., Kurtti, M., Miettunen, J., Yliruka, L., & Valtanen, K. (2023a). Out-of-home interventions for adolescents who were treated according to the Open Dialogue model for mental health care. Child abuse & neglect, 145, 106408. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2023.106408
• Bouchery, E. E., Barna, M., Babalola, E., Friend, D., Brown, J. D., Blyler, C., & Ireys, H. T. (2018). The effectiveness of a peer-staffed crisis respite program as an alternative to hospitalization. Psychiatric Services, 69(10), 1069–1074. https://doi.org/10.1176/appi.ps.201700451
• Buus, N., Kragh Jacobsen, E., Bojesen, A. B., Bikic, A., Müller-Nielsen, K., Aagaard, J., & Erlangsen, A. (2019). The association between Open Dialogue to young Danes in acute psychiatric crisis and their use of health care and social services: A retrospective register-based cohort study. International Journal of Nursing Studies, 91, 119–127. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2018.12.015
• Freeman, A. M., Tribe, R. H., Stott, J. C. H., & Pilling, S. (2019). Open Dialogue: A Review of the Evidence. Psychiatric services (Washington, D.C.), 70(1), 46–59. https://doi.org/10.1176/appi.ps.201800236
• Kinane, C., Osborne, J., Ishaq, Y., Colman, M., & MacInnes, D. (2022). Peer supported Open Dialogue in the National Health Service: Implementing and evaluating a new approach to Mental Health Care. BMC Psychiatry, 22(1), 138. https://doi.org/10.1186/s12888-022-03731-7
• Moncrieff J. (2018). Research on a 'drug-centred' approach to psychiatric drug treatment: assessing the impact of mental and behavioural alterations produced by psychiatric drugs. Epidemiology and psychiatric sciences, 27(2), 133–140. https://doi.org/10.1017/S2045796017000555
• Seikkula, J., & Alakare, B. (2004). Avoin dialogi: vaihtoehtoinen näkökulma psykiatrisessa hoitojärjestelmässä. Duodecim, 120(3), 289-296.
• Wampold B. E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 14(3), 270–277. https://doi.org/10.1002/wps.20238
• van Os, J., Guloksuz, S., Vijn, T. W., Hafkenscheid, A., & Delespaul, P. (2019). The evidence-based group-level symptom-reduction model as the organizing principle for mental health care: Time for change? World Psychiatry, 18(1), 88–96. https://doi.org/10.1002/wps.20609
• World Health Organization (2021). Guidance on community mental health services: Promoting person-centred and rights-based approaches.